Анатомия Диагностика Лечение Профилактика Из практики

СТРИКТУРА УРЕТРЫ И СТРИКТУРНАЯ БОЛЕЗНЬ:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ПРИЧИНЫ И ПРОЯВЛЕНИЯ.

Стриктурой уретры называется патологическое сужение мочеиспускательного канала, которое наступает в результате замещения нормальной слизистой оболочки и окружающей ее спонгиозной ткани губчатого тела уретры на рубцовую ткань. Это замещение является следствием травматического, химического, радиационного, инфекционно-воспалительного или термического повреждения уретры. В связи с тем, что стриктура уретры является не просто суживающим уретру рубцом на месте поврежденной ее слизистой, а следствием комплексного патологического процесса, включающего фиброз спонгиозной ткани губчатого тела и значительное ухудшение кровоснабжения пораженной части мочеиспускательного канала, это патологическое состояние в современной медицинской литературе именуется как стриктурная болезнь уретры (СБУ). В результате развития СБУ, происходит значительное затруднение оттока мочи из мочевого пузыря, а потом и из почек, и могут развиваться такие осложнения, как:

 

• Хроническая инфекция мочевых путей (цистит, пиелонефрит);

 

 

• Мочекаменная болезнь;

 

 

• Хронический простатит;

 

 

• Орхоэпидидимит (воспаление яичка и его придатка);

 

 

• Атония и дивертикулы (мешочковидные расширения стенки) мочевого пузыря;

 

 

• Нарушения оттока мочи из почек, развитие гидронефроза (расширение полостной системы почки) и почечная недостаточность.

 

Чтобы не допустить развития этих серьезных и потенциально опасных для жизни осложнений, СБУ должна быть вовремя и качественно диагностирована и полноценно излечена. Чтобы добиться этой цели пациент и специально подготовленный врач-уролог должны работать как единая команда. Лучшему взаимопониманию врача и пациента в процессе диагностики и лечения СБУ будут способствовать материалы этого сайта.

2. Насколько распространена СБУ? Кто чаще всего страдает СБУ? Какие бывают стриктуры уретры?

Об истинной распространенности СБУ судить достаточно сложно, т.к. пациенты преимущественно обращаются уже на далеко зашедших стадиях заболевания, когда имеются выраженные нарушения мочеиспускания, а порой и другие перечисленные выше осложнения. Пациенты с СБУ в среднем составляют до 2ן% обратившихся к урологу. В профилированные центры, где специально занимаются диагностикой и лечением СБУ, обращается до нескольких сотен таких пациентов ежегодно. Стриктуры уретры гораздо чаще встречаются у мужчин. Это связано с тем, что мужской мочеиспускательный канал значительно длиннее и он более подвержен различным повреждающим воздействиям. Врожденные стриктуры уретры встречаются достаточно редко. Стриктуры уретры различают по их протяженности и локализации. Различают короткие стриктуры уретры длиной до 2 см и протяженные стриктуры, длина которых превышает 2 см. По локализации различают стриктуры передней уретры (состоит из: наружного отверстия уретры или меатуса, головчатого отдела или ладьевидной ямки, висячего или пенильного отдела и бульбозного отдела) и задней уретры (простатический и мембранозный отделы). Длина передней уретры у мужчин составляет 15㪱 см, задней — 4ע см. Если СБУ поразила от 2/3 длины мочеиспускательного канала и более, такую стриктуру принято называть субтотальной, если практически всю уретру — тотальной (пануретральная стриктура). Если в результате СБУ уретра полностью утратила просвет и стала непроходимой, такое состояние именуется облитерация уретры. Современные технологии реконструктивной хирургии мочеиспускательного канала позволяют помогать пациентам практически с любыми формами стриктур и с облитерацией уретры. Однако они доступны только тем хирургам-урологам, которые освоили все используемые на сегодня в мире стандартные подходы и общепринятые методики диагностики и лечения СБУ. Ведь, как уже отмечалось выше, не существует единой методики хирургического лечения всех видов и форм СБУ, с помощью которой можно было бы помочь подавляющему большинству больных. Так как же выглядит диагностика и лечение СБУ в нашей стране?

3. Какова сегодня ситуация с лечением СБУ в России?

Если коротко ее охарактеризовать — ситуация неудовлетворительная. И это, прежде всего, относится к протяженным стриктурам и облитерациям уретры (длина более 3נ см), а также к стриктурам висячего или стволового отдела уретры. Дальше мы объясним, почему это так. В последние годы в странах Западной Европы и в США очень активно развивалась реконструктивная и пластическая хирургия в урологии. В результате были разработаны операции, суть которых сводилась к увеличению просвета пораженной уретры или к замещению пораженных ее участков собственными тканями пациента. Для этой цели чаще всего используются кожа крайней плоти, слизистая оболочка щеки, влагалищная оболочка яичка, слизистая мочевого пузыря и т.д., которые очень хорошо приживались и адаптировались к функции нормальной уретры, т.е. к выведению мочи. В силу изолированности советской медицины от мировой, эти методики не попали в нашу страну и не нашли у нас широкого применения и развития. В распространенной практике советских, а позже и российских урологов применяются и поныне в подавляющем большинстве следующие методы лечения СБУ: бужирование уретры, внутренняя слепая или оптическая уретротомия, иссечение стриктуры и сшивание уретры «конец в конец» в различных модификациях (операции Мориона-Хольцова, Русакова, Соловова и др.). И это несмотря на то, что в последние годы доказано, что бужирование уретры и слепая/оптическая уретротомия имеют частоту рецидивов 50% и более и чем больше таких процедур проведено, тем состояние больного все более усугубляется, а частота рецидивов возрастает. Ведь каждое бужирование и рассечение уретры приводит к разрыву ее тканей и заканчивается новым образование рубцов и формированием еще более жесткой и протяженной стриктуры. Перечисленные выше операции давали определенный положительный эффект только при относительно коротких (до 4-х см) стриктурах расположенных на уровне промежности бульбозного и мембранозного отделов уретры. Они не могли быть использованы для лечения более протяженных сужений мочеиспускательного канала и стриктур висячего или стволового отдела уретры (могли вызвать искривление полового члена). Операции же Русакова и Соловова не получили распространения за пределами стран бывшего Советского Союза в связи с тем, что не было получено достаточно достоверных данных об их эффективности, истинной частоте осложнений и рецидивов, особенно в руках других докторов, кроме авторов. И только в последние годы, благодаря доступности соответствующей информации и тесному общению c коллегами из Западных стран, возможности стажироваться и учиться у них, в нашей стране стали внедряться методы лечения протяженных стриктур уретры любой локализации. В основе этих методов лежит замещение области пораженной и суженой уретры собственными тканями (кожа крайней плоти, слизистая оболочка щеки, влагалищная оболочка яичка, слизистая мочевого пузыря). Таким образом, теперь и российским пациентам стали доступны самые современные методы лечения СБУ, позволяющие решить даже самые сложные проблемы. Однако, подобные операции известны лишь немногим урологам в России и на территории бывшего СССР. А достаточно качественно и надежно они выполняются лишь в единичных специализированных центрах России.

4. Каковы возможные причины СБУ и как она проявляется?

Стриктуры уретры и СБУ делятся на врожденные (встречаются относительно редко) и приобретенные. Последние делятся на стриктуры, развившиеся в результате травмы, ранения или повреждения уретры (самые распространенные) и СУ, развившиеся в результате ее воспаления (уретрит). Причинная классификация приобретенных СУ представлена в таблице 1.

Таблица 1. Классификация причин приобретенных стриктур уретры

Как видно из приведенной таблицы к развитию СБУ могут приводить не только заболевания и травматические повреждения мочеиспускательного канала, но и некоторые медицинские манипуляции, а также попытки самолечения. В нашей практике мы сталкивались с пациентами, которых «лечили» с применением совершенно ненужных катетеризаций уретры (например, трансуретральная электростимуляция предстательной железы по методу А.Р. Гуськова), ошибочно вводили в мочеиспускательный канал растворы нитрата серебра высоких концентраций, что приводило к развитию стриктур. Нам доводилось лечить СБУ у пациентов, которые с «профилактической целью» вводили себе в уретру растворы хлоргексидина и мирамистин (к сожалению, в нашей стране такие «методы профилактики» заболеваний передаваемых половым путем разрешены Минздравом). Был случай, когда пациент, постеснявшись обратиться к врачу по поводу гонореи, пытался по рекомендации приятеля исцелиться сам промыванием уретры керосином. В результате тяжелейшего химического ожога весь мочеиспускательный канал сделался непроходимым. Пациента спасала только сложнейшая двухэтапная операция.

До последнего времени считалось, что уретриты, особенно вызванные инфекциями, передаваемыми половым путем (прежде всего гонорея), являются самой частой причиной развития стриктур уретры. В последние годы постгонорейные стриктуры уретры чаще всего встречаются в странах со слаборазвитой медициной. В развитых странах, где у абсолютного большинства больных гонорея быстро и эффективно выявляется и лечится, это заболевание редко приводит к развитию стриктур уретры. К слову сказать, смерть таких выдающихся людей как Эпикур и Петр I связывают с тяжелыми осложнениями (инфекция мочевых путей, почечная недостаточность) имевших у них место постгонорейных стриктур уретры.

В последние годы отмечено, что ранее недооценивалась причинная роль в развитии СБУ такого заболевания, склерозирующий лихен полового члена или ксеротического баланита (balanitis xerotica obliterans). Оказалось, что это заболевание вызывает СБУ значительно чаще, чем принято считать (до 15% случаев), причем это, как правило, достаточно протяженные и грубые сужения.

5. Что происходит с уретрой, когда развивается СБУ?

В результате воздействия на слизистую оболочку уретры описанных выше повреждающих факторов, наступает некроз (гибель, омертвение) клеток слизистой оболочки уретры, которая сформирована из однослойного цилиндрического и переходного эпителия. В результате процессов регенерации (восстановления) тканей нормальный эпителий уретры может замещаться многослойным цилиндрическим или плоским эпителием (при поверхностных повреждениях), а чаще всего он замещается рубцовой соединительной тканью. Эта самая рубцовая ткань и является собственно стриктурой, которая сужает просвет уретры. Довольно часто при повреждениях уретры в патологический процесс вовлекается не только слизистая оболочка, но и более глубокие структуры так называемого губчатого тела уретры. Именно в губчатом теле проходят кровеносные сосуды, которые питают слизистую уретры. При повреждении этих сосудов слизистая уретры лишается нормального кровоснабжения, а значит, омертвевает и полностью замещается рубцовой тканью. Такое состояние в настоящее время принято называть СТРИКТУРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ УРЕТРЫ (СБУ), тяжесть течения которой и прогнозы эффективного лечения связаны, прежде всего, со степенью расстройств кровообращения в губчатом теле полового члена, которое окружает уретру.Эффективное лечение СБУ возможно только с помощью пластических и реконструктивных операций на уретре, целью которых является замещение пораженного участка уретры здоровыми и жизнеспособными тканями.

6. Как проявляется СБУ и как ее можно заподозрить?

Во-первых, следует знать, что СБУ является второй по частоте причиной нарушения опорожнения мочевого пузыря или так называемой подпузырной обструкции у мужчин, после доброкачественной гиперплазии (ДГПЖ) или аденомы предстательной железы. Если перечисленные ниже симптомы нарушенного оттока мочи имеют место у относительно молодого мужчины (до 40㫅 лет), то в первую очередь следует подозревать СБУ. Если данные явления имеют место в старшем возрасте, следует думать, прежде всего, о наличии ДГПЖ. Заподозрить наличие стриктуры уретры и СБУ можно при наличии следующих признаков:

 

• Заметное ослабление струи мочи;

 

 

• Уменьшение объема выпускаемой мочи за каждое мочеиспускание;

 

 

• Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;

 

 

• Необходимость длительного ожидания перед началом мочеиспускания и необходимость напрягать живот, чтобы помочиться;

 

 

• Разбрызгивание струи мочи;

 

 

• Выделение значительного количества мочи из уретры уже после завершения мочеиспускания;

 

 

• Болезненное мочеиспускание, дискомфорт при мочеиспускании;

 

 

• Наличие примесей крови в моче;

 

 

• Боли внизу живота;

 

 

• Выделения из уретры.

 

Довольно часто, урологи, к которым обращаются пациенты с подобными жалобами, ставят пациентам ошибочные диагнозы хронического простатита или хронического уретрита и не проводят полноценную диагностику для выявления или исключения СБУ. Поэтому при наличии данных симптомов, лучше обратиться к высококвалифицированным специалистам, которые хорошо образованы и специально занимаются диагностикой и лечением СБУ.

Вы можете пройти обследование и лечение по поводу стриктуры уретры у Главного врача клиники Медем, к.м.н., доцента кафедры урологии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета, члена Американской и Европейской Урологических Ассоциаций, члена международного общества Урогенитальных Реконструктивных Хирургов (GURS) д-ра Живова Алексея Викторовича. Выполняются все виды операций пластики стриктур уретры любой локализации, протяженности и сложности с использованием самых современных методов реконструктивной и пластческой хирургии. Наша практика в области лечения стриктур уретры одна из самых обширных в Европе, а результаты операций не уступают лучшим мировым. Запись на прием по телефону клиники Медем (Санкт-Петербург): 812-336-3333. Для жителей г. Москва работает телефон +7-916-207-1744, по которому можно отправить смс. Возможна запись по электронной почте urorec@gmail.com Ответы на Ваши вопросы будут более точными, если Вы предварительно вышлите Вашу уретрограмму (рентгеновский контрастный снимок уретры) в формате jpeg или аналогичном на указанный электронный адрес.