Нехирургическое лечение Хирургическое лечение

НЕХИРУРГИЧЕСКОЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТРИКТУРНОЙ БОЛЕЗНИ УРЕТРЫ

К сожалению, не существует никаких медикаментозных методов или лекарств, которые могли бы вылечить от стриктурной болезни уретры (СБУ) или хотя бы обеспечить лучшее качество мочеиспускания больным. Имеющиеся сообщения о якобы успешном местном применении (введении или инъекции в ткани стриктуры) ферментных препаратов и гормонов-глюкокортикоидов, которые теоретически могли бы размягчать или даже ликвидировать рубцовую ткань стриктуры уретры, носят единичный и неподтвержденный характер.

В настоящее время реально существуют два основных метода нехирургического лечения СБУ: бужирование или дилятация уретры и слепая уретротомия.

1. Бужирование или дилятация уретры.

Это наиболее древний метод лечения СБУ, известный еще с доисторических времен. Его принцип заключается в том, что с помощью специально обработанного и изогнутого металлического стержня или бужа (от французского слова bouge — стержень) с очень ровной и гладкой поверхностью производится расширение и раздвигание (дилятация) места сужения мочеиспускательного канала. При этом следует избегать грубого введения бужа, что может привести не к раздвиганию или дилятации стриктуры, а к ее разрыву и, соответственно к развитию нового рубцового процесса, формированию еще более жесткой и протяженной стриктуры. На деле избежать разрыва тканей стриктуры и даже слизистой здоровой уретры удается очень редко. Поэтому многовековой опыт использования бужирования для лечения СБУ показал очень невысокую эффективность бужирования уретры и высокую частоту рецидивов этого метода лечения. В 70-х, 80-х годах 20 века для бужирования уретры стали использовать специальный катетер с раздуваемым баллоном, который вводится в мочеиспускательный канал таким образом, чтобы баллон катетера встал в зоне сужения. После этого баллон катетера раздувается с помощью вводимой в него стерильной воды. Раздувание баллона раздвигает рубцы, образующие стриктур, более деликатно, чем буж и без повреждения рядом лежащей здоровой уретры. Однако и баллонная дилятация уретры не оказалась эффективным методом лечения СБУ. Разновидностью бужирования можно считать периодическую катетеризацию уретры, когда катетер с одной стороны служит как буж, расширяющий суженный просвет уретры, а с другой стороны, используется для выпускания мочи из мочевого пузыря при нарушенном самостоятельном мочеиспускании. В настоящее время в клинической практике используется чистая периодическая самокатетеризация, когда с помощью одноразового катетера индивидуального пользования пациент сам себя катетеризирует и выпускает мочу. Данный метод применяется как дополнение ко всем методам лечения СБУ, когда успех основного метода лечения сомнителен и самостоятельное мочеиспускание полностью не восстановилось. Самокатетеризация порой улучшает проходимость уретры, однако после ее прекращения ситуация, как правило, ухудшается.

2. Слепая и оптическая внутренняя уретротомия.

Вместе с бужированием, начиная со второй половины 19 века, для нехирургического лечения стриктур уретры стала применяться слепая уретротомия. Принцип этого метода состоит в нанесении послабляющего разреза места стриктуры уретры с надеждой на то, что в месте рассечения произойдет эпителизация или прорастание зоны стриктуры здоровой слизистой уретры, и оно больше не будет сужаться. Данная процедура до 60-х, 70-х годов 20 века выполнялась вслепую с помощью специально разработанного ножа — уретротома. Процедура уретротомии заключалась в том, что уретротом вслепую вводится в мочеиспускательный канал и его режущая часть или нож проводится глубже зоны стриктуры. При выведении уретротома назад, производится рассечение стриктуры в месте 12 часов условного циферблата. При этом стриктура разрезается, просвет мочеиспускательного канала увеличивается и в уретру на 3 — 5 дней вводится постоянный катетер. После удаления катетера пациент начинает мочиться самостоятельно. С развитием урологической эндоскопии и появлением совершенных цисто- и уретроскопов внутренняя уретротомия стала выполняться под прямым визуальным контролем с помощью специального инструмента — оптического уретротома. Эта методика в настоящее время практически полностью вытеснила слепую уретротомию.

Внутренняя слепая уретротомия, как и бужирование уретры, выполняются врачом в условиях амбулаторного офиса (поликлиники) стерильными бужами или уретротомами. Однако в некоторых случаях пациентов обучают технике самобужирования, и они выполняют процедуру дома. Самобужирование иногда позволяет несколько удлинить положительный эффект уретротомии или оперативного вмешательства. Ранее и бужирование и уретротомия выполнялись без обезболивания. С развитием методов анестезии бужирование и уретротомия могут выполняться под местной анестезией (например, гели и растворы лидокаина или прилокаина) или под внутривенной анестезией (седатацией), что делает процедуры практически безболезненными.

Внутренняя оптическая уретротомия выполняется в условиях эндоскопической операционной стационара, как правило, под краткосрочным внутривенным наркозом. Для ее проведения необходимо наличие оптического уретротома, который представляет собой специальный уретроцистоскоп с встроенным в него каналом для ножа-уретротома. Эти ножи могут быть «холодными», т.е. рассекать с помощью обычного разреза острой поверхностью и термическими, т.е. рассекать с помощью высокотемпературного воздействия на ткани. Термические уретротомы могут быть электрическими (электроинцизия), лазерными (лазерная инцизия) или работать от других источников энергии. Оптическая уретротомия, как процедура, выполняемая под прямым визуальным контролем, по сравнению со слепой уретротомией более эффективна и безопасна и она в настоящее время является единственным способом уретротомии, который применяется в большинстве развитых стран мира. Однако в соответствии с самыми современными стандартами лечения СБУ, внутренняя оптическая уретротомия расценивается как эффективная при стриктурах бульбозного и мембранозного отделов уретры протяженностью до 1,0 см, а также при стриктурах анастомозов уретры или уретры и мочевого пузыря, выполненных методом «конец в конец».

3. Трансуретральная резекция в лечении сужений простатического отдела уретры.

Сужения простатического отдела уретры чаще всего бывают вызваны доброкачественной гиперплазией или аденомой предстательной железы (ДГПЖ) и значительно реже стриктурами простатического отдела уретры. Трансуретральная резекция предстательной железы или ТУРП является методом выбора в лечении симптоматической ДГПЖ, когда медикаментозное лечение оказывается неэффективным. Данная процедура выполняется с помощью специального эндоскопического инструмента — резектоскопа, который представляет собой комбинацию уретроцистоскопа и системы управления электродом-петлей и другими электродами для резки, испарения и коагуляции тканей. Операция выполняется в условиях эндоскопической операционной стационара под спинальной анестезией или под общим обезболиванием (наркоз). С помощью резектоскопа и процедуры ТУРП можно успешно лечить сужения простатического отдела уретры любого происхождения, т.к. ткани этого отдела уретры заживают после резекции без образования грубых рубцов, сужающих ее просвет. Для лечения стриктур других отделов уретры, кроме простатического, трансуретральная резекция не применяется.

К сожалению, эффективность бужирования уретры и всех видов уретротомии в лечении ее стриктур протяженностью более 1 см в подавляющем большинстве случаев невысока. В частности работа C.F. Heyns и соавт. (1998) является достаточно типичной иллюстрацией эффективности данных методов лечения. Было показано, что по прошествии 4-х лет наблюдения после первичного бужирования или внутренней оптической уретротомии, если в течение первых 3 месяцев не наступил рецидив, положительный эффект отмечался у 50 — 60% пациентов. После повторного бужирования или уретротомии по поводу рецидива в первые 3 месяца после первичных процедур положительный эффект варьировал в пределах 30 — 50% в первые 2 года после повторного бужирования и колебался от 0 до 40% через 4 года. Если же после повторного бужирования или уретротомии потребовалось и третье подобное вмешательство, его эффективность через 2 года равнялась нулю.

В последние годы точно установлены причины эффективности и неэффективности бужирования и уретротомии. Эффективными эти процедуры могут быть только при достаточно коротких до 1 см в длину стриктурах, при которых рубцовый процесс не проникает глубже слизистой оболочки уретры. В условиях нормального кровоснабжения (питания), расширенная при бужировании или рассеченная при уретротомии короткая стриктура уретры имеет шанс зажить без грубого рубцевания и покрыться нормальной слизистой уретры (заэпителизироваться). Если же рубцеванию подвергается и губчатое (спонгиозное) тело, которое окружает уретру и в норме обеспечивает ее кровоснабжение, слизистая уретры лишается нормального кровоснабжения и полностью замещается рубцовой тканью (развивается стриктурная болезнь уретры). При стриктурах длиннее 1 — 2 см, в отсутствии нормального кровоснабжения, на месте расширенного при бужировании или рассеченного при уретротомии рубца может образоваться только новый рубец, как правило, еще более грубый и протяженный. Против широкого применения бужирования и уретротомии говорит и достаточно высокая частота осложнений этих процедур, таких как боли, воспаление уретры (уретрит), кровотечение, образование ложных ходов («вторая уретра») и свищей (патологических соединений) сформированных в результате неправильного проведения бужа мимо мочеиспускательного канала, эректильная дисфункция в результате повреждения уретротомом пещеристых тел и др.

В связи с изложенными выше обстоятельствами, и бужирование уретры, и все варианты уретротомии показаны достаточно ограниченной группе пациентов с короткими, длиной менее 1 см, стриктурами бульбозного отдела уретры, когда стриктура расположена поверхностно и не вовлекает в рубцовый процесс губчатое (спонгиозное) тело уретры. При стриктурах висячего (пенильного) отдела уретры проведение оптической уретротомии не допускается. Если же после первого бужирования или уретротомии в сроки менее 3-х месяцев наступает рецидив, продолжение бужирований или повторение уретротомии имеет ограниченный смысл, а после повторного рецидива не имеет смысла вовсе. При стриктурах уретры длиной от 1 до 2,5 см с поражением спонгиозного тела уретры (развитие СБУ), бужирование и уретротомию можно рассматривать только лишь как временные или вспомогательные меры, после применения хирургических методов лечения СБУ, и категорически не рекомендуется рассматривать их в качестве основных методов лечения. Целесообразность выполнения бужирования уретры или уретротомии определяется строго индивидуально, на основании результатов диагностики, которая может включать в себя уретрографию, уретроцистоскопию и УЗИ уретры, а также с учетом эффективности ранее применявшихся методов лечения.В настоящее время окончательно установлено, что абсолютное большинство случаев СБУ подлежит радикальному лечению с помощью хирургических методов.

В ЦЕНТРЕ ПЛАСТИЧЕСКОЙ И РЕКОНСТРУКИВНОЙ ХИРУРГИИ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ КЛИНИКИ АНДРОС И НА КАФЕДРЕ УРОЛОГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНДРОЛГИИ РМАПО ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПОЛНОЦЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВСЕМИ САМЫМИ СОВРЕМЕННЫМИ МЕТОДАМИ СТРИКТУР (СУЖЕНИЙ) И ОБЛИТЕРАЦИЙ (ПОЛНОЕ ЗАКРЫТИЕ ПРОСВЕТА) УРЕТРЫ ЛЮБОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ И ПРОТЯЖЕННОСТИ. В АРСЕНАЛЕ СПЕЦИАЛИСТОВ ЦЕНТРА РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ И ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕРЕНОСА СОБСТВЕННЫХ ТКАНЕЙ (КОЖА КРАЙНЕЙ ПЛОТИ, СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ЩЕКИ, ВЛАГАЛИЩНАЯ ОБОЛОЧКА ЯИЧКА И Т.Д.), КОТОРЫЕ ПОЗВОЛЯЮТ ВОССТАНАВЛИВАТЬ НОРМАЛЬНОЕ МОЧЕИСПУСКАНИЕ В ПОДАВЛЯЮЩЕМ БОЛЬШИНСТВЕ ДАЖЕ САМЫХ СЛОЖНЫХ СЛУЧАЕВ.

Хотите пройти обследование и лечение по поводу стриктуры уретры в Москве? У Вас есть шанс получить самую квалифицированную и соответствующую мировым стандартам помощь, если Вы обратитесь к к.м.н., доценту кафедры урологии МГМСУ, члену Американской и Европейской Урологических Ассоциаций д-ру Живову Алексею Викторовичу. Выполняются все виды операций пластики стриктур уретры любой локализации, протяженности и сложности с использованием самых современных методов реконструктивной и пластческой хирургии. Запись на прием по телефону +7-916-207-1744 или по электронной почте urorec@gmail.com