Нехирургическое лечение Хирургическое лечение

ЛЕЧЕНИЕ СТРИКТУРНОЙ БОЛЕЗНИ УРЕТРЫ

За последние 20 лет лечение стриктурной болезни уретры (СБУ) претерпело революционные изменения. В настоящее время, благодаря достижениям пластической и реконструктивной хирургии, практически не существует стриктур уретры, от которых невозможно было бы избавить пациента с достаточно высокой эффективностью. Из соответствующих глав раздела о лечении стриктур уретры нашего сайта Вы узнаете об эволюции методов лечения СБУ и о существующих сегодня возможностях в борьбе с этим грозным заболеванием.

Прежде всего, следует отметить, что ЛЕЧЕНИЕ СБУ ДОЛЖНО НОСИТЬ ГЛУБОКО ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННЫЙ ХАРАКТЕР!!! Не существует двух одинаковых стриктур уретры, и каждый пациент требует по истине персонального подхода при выборе самого оптимального метода лечения. Этот выбор определяется следующими факторами:

• Локализация стриктуры уретры.
• Протяженность стриктуры уретры.
• Уровень выраженности и активности СБУ, т.е. рубцовых и склеротических изменений губчатого тела уретры в зоне стриктуры, степень сужения уретры.
• Количество и виды ранее применявшихся методов лечения СБУ и их результаты.
• Выраженность осложнений СБУ: неполное опорожнение мочевого пузыря и наличие остаточной мочи в мочевом пузыре после акта мочеиспускания; инфекция мочевых путей; камни мочевой системы; нарушение оттока мочи из почек и расширение полостной системы почек (гидронефроз); наличие у больного дренажей мочевой системы (эпицистостома, нефростома).
• Наличие, состояние, доступность и удобство взятия тканей-доноров для пластического замещения пораженной уретры: кожа крайней плоти, слизистая оболочка щеки, влагалищная оболочка яичка, слизистая мочевого пузыря.
• Возраст, общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний.

Учитывая все эти факторы, лечащий врач выбирает НАИЛУЧШУЮ МЕТОДИКУ ИЛИ КОМБИНАЦИЮ МЕТОДИК лечения для каждого конкретного пациента, определяет, будет ли операция проведена в один этап или потребуется двухэтапное оперативное вмешательство. Таким образом, успешно лечить СБУ может только тот уролог, который хорошо выполняет не только общепринятые урологические манипуляции (бужирование уретры) и эндоскопические операции (внутренняя оптическая уретротомия). Специалист по лечению стриктур уретры должен в обязательном порядке владеть самыми современными методами пластической и реконструктивной хирургии и ПЕРЕНОСА СОБСТВЕННЫХ ТКАНЕЙ ПАЦИЕНТА, в арсенале которого имеется несколько хорошо им освоенных методов современного лечения стриктур уретры любой протяженности и локализации. Кроме этого, врач и медицинское учреждение, занимающиеся лечением СБУ на современном уровне, должны иметь соответствующую диагностическую базу (рентгеновское и ультразвуковое диагностическое оборудование, инструменты для урологической эндоскопии и эндоскопических операций, лабораторию и т.д.). Они должны быть полноценно обеспечены необходимым специальным хирургическим инструментарием от лучших мировых производителей. Располагать высококачественным шовным материалом известных в мире своим качеством торговых марок (Ethicon, Davis&Geck и др.), катетерами и дренажами из биоинертных материалов, всеми необходимыми медикаментами и компонентами сложнейших хирургических технологий и ювелирной точности операций, которые применяются для лечения СБУ. Так это должно быть сегодня в лучших центрах пластической и реконструктивной хирургии мочеполовых органов. А как это было раньше и сегодня в реальной жизни?

История развития методов лечения стриктур уретры.

Стриктура уретры является одним из заболеваний, которое известно человеку с древнейших времен. Сообщения об известных людях, имевших симптомы стриктуры уретры, встречаются и в древнеегипетских, и в древнегреческих, и в древнеримских письменных источниках. Например, стриктурой уретры страдал древнегреческий философ Эпикур, живший в 3 — 4 веке до нашей эры и известный своим жизнелюбием, а также и тем, что он страдал хронической гонореей. Самым исторически ранним методом лечения стриктур уретры было бужирование уретры, т.е. использование прямого или изогнутого стержня из твердого материала (дерево, позднее металл) для введения в мочеиспускательный канал и расширения места сужения путем растягивания или дилятации рубцовой ткани стриктуры. Сообщения об использовании этого метода лечения встречаются в рукописях известных врачей древности (Гиппократ, Авиценна и др.). Однако уже в древние времена было замечено, что бужирование не излечивало от стриктур уретры, а приносило лишь временное облегчение. Вначале, при коротких и свежих стриктурах промежутки между бужированиями были более длительными (от нескольких месяцев до года). С течением времени повторные бужирования уретры приводили к образованию еще более грубых рубцов, увеличению протяженности стриктуры. А это, в свою очередь, требовало более частых и более сложных бужирований. Развитие этого метода лечения привело к созданию в 19 и 20 веках бужей самого различного диаметра и изощренных конструкций и специальных баллонных катетеров, в которых растягивающийся баллон раздвигал или дилятировал стриктуру уретры (баллонная дилятация). Авторы придумывали все новые и новые «самые эффективные», по их мнению, методики и техники бужирования и дилятации уретры. Однако это не привело к решению проблемы СБУ, а лишь позволило несколько удлинить время, когда бужирование или баллонная дилятация позволяли достичь хоть какой то эффект. Вместе с бужированием уретры применялось и выпускание мочи из мочевого пузыря с помощью специальных тонких трубочек или катетеров, когда пациент, которому стриктура уретры не позволяла самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, делал это с помощью трубочки (катетера), вводимой через уретру в мочевой пузырь. Этот метод в усовершенствованном виде используется и поныне и называется чистая периодическая самокатетеризация.

Исторически позднее появившийся и отчасти более совершенный метод лечения стриктур уретры — уретротомия или рассечение зоны сужения мочеиспускательного канала с помощью ножа специальной конструкции — уретротома, который можно было безопасно ввести внутрь уретры. Сначала, примерно в середине 19 века, появилась так называемая слепая уретротомия. Суть этой процедуры сводилась к тому, что к стриктуре через мочеиспускательный канал подводился специальный очень тонкий и нежный металлический нож (уретротом), с помощью которого, при его выведении из уретры, стриктура рассекалась в нескольких местах, и после этого в уретру устанавливался постоянный катетер на 2 — 3 недели. С появлением инструментов для оптического осмотра уретры и с развитием уретроскопии и цистоскопии, была разработана более совершенная операция — оптическая или визуально контролируемая уретротомия. В ходе этой процедуры специальной конструкции нож проводится через операционный канал уретроцистоскопа и рассечение зоны сужения уретры осуществляется под контролем глаза. Это позволяет сделать процедуру более точной и щадящей. В дальнейшем после оптической уретротомии с зону рассеченной рубцовой ткани в стенку уретры стали вводить глюкокортикоидные гормоны, которые тормозили процесс повторного рубцевания и, по мнению некоторых авторов, уменьшали частоту рецидивов стриктур уретры. Сегодня оптическая уретротомия считается достаточно эффективным методом лечения коротких (до 1,0 — 1,5 см) стриктур бульбозного отдела уретры и послеоперационных стриктур новых соединений или анастомозов уретры (после операций пластики стриктур уретры или радикальной простатэктомии).

Дальнейшее развитие методов лечения СБУ связано с разработкой хирургических методов ее лечения. В начале 20 века были разработаны операции иссечения стриктуры с последующим сшиванием здоровых участков уретры методом «конец в конец» или операции иссечение-анастомоз. Подобная операция была в частности предложена российским урологом Б.Н. Хольцовым в 20-х годах 20 века. Эти операции, решившие проблему успешного лечения коротких стриктур бульбозного и мембранозного отделов уретры длиной до 2 — 3 см, оказались абсолютно неприменимы при более протяженных стриктурах этих отделов мочеиспускательного канала. Операции иссечения пораженной стриктурой уретры и сшивания ее здоровых концов оказались совершенно непригодными для лечения стриктур висячего отдела уретры. При таких стриктурах операции иссечение-анастомоз приводили к значительному искривлению и укорочению полового члена, а также довольно часто к развитию эректильной дисфункции вследствие повреждения сосудов и нервов, обеспечивающих эрекцию, а нередко и самих пещеристых тел. Начиная с 30-х годов 20 века и по настоящее время, активно разрабатываются методы пластического замещения протяженных стриктур уретры собственными тканями на питающей ножке или свободными (кожа мошонки, кожа крайней плоти, влагалищная оболочка яичка, слизистая мочевого пузыря, слизистая щеки). Значительно усовершенствовались операции иссечение-анастомоз, с помощью которых стало возможным устранять стриктуры бульбозной уретры протяженностью до 4 и даже 5 см. В последние годы из-за осложнений, связанных с ростом волос на пересаженной коже неоуретры, кожа предплечья и мошонки практически не используются для пластического замещения уретры. Активно развиваются операции с использованием кожи крайней плоти (в основном на питающей ножке), а также слизистой оболочки щеки. Хотя операции с использованием слизистой щеки и обретают в настоящее время все большую популярность, научных исследований высокого уровня доказательности (рандомизированные контролируемые исследования), которые бы устанавливали преимущество этого вида операций над операциями с использованием кожи крайней плоти, пока в достаточном количестве проведено не было. К сожалению, идеальной операции для лечения СБУ, особенно при протяженных сужениях (более 4-х см) еще не создано, и невозможно дать 100% гарантии, что однажды сделанная операция даст пожизненный эффект. Даже после идеально выполненной операции, ее положительном эффекте в течение ближайших нескольких лет после операции, рецидивы СБУ не могут быть исключены через 5 — 10 или даже через 15 лет после операции. Риск рецидивов и неудач после современных операций по лечению стриктур уретры составляет примерно 10 — 15%. Будущее лечения СБУ связывают с развитием генной и тканевой инженерии, когда появится возможность выращивания протяженных участков собственной слизистой оболочки уретры пациента, пересаживать их и соединять с хорошо кровоснабжаемыми участками собственной уретры, что обеспечит их жизнеспособность. Подобные научные изыскания активно ведутся в последние годы и в ближайшие несколько лет начнутся клинические исследования этих революционных технологий.

Какова ситуация с лечением стриктур уретры в настоящее время в России?

В силу различных исторических, политических, экономических и других обстоятельств ранее в Советском Союзе и позже в новой России для лечения стриктур уретры применялись преимущественно бужирование, внутренняя слепая и оптическая уретротомия и реже операции методом иссечение-анастомоз (операция Хольцова, операция Соловова, операция Русакова). Пластические и реконструктивные операции при протяженных стриктурах уретры с использованием собственных тканей пациента развивались преимущественно в США и некоторых странах Западной Европы. Железный занавес и языковый барьер не позволили этим технологиям проникнуть в Советский Союз, а это привело к тому, что у нас в стране практически не было школ, где можно было научиться хирургическому лечению стриктур уретры в полном объеме. Таким образом, в настоящее время, подавляющее большинство урологов России могут эффективно лечить только следующие разновидности СБУ:

• Первичные (нерецидивные) стриктуры любых отделов уретры длиной до 1,0 см. Методы выбора в лечении таких стриктур, бужирование уретры и внутренняя оптическая уретротомия доступны почти в каждом урологическом стационаре крупных городов страны.
• Стриктуры бульбозного и мембранозного отделов уретры протяженностью до 3,0 см. Метод выбора в лечении таких стриктур, операции иссечения анастомоз (операции Хольцова, Соловова, Русакова) выполняются в урологических стационарах, где специально занимаются проблемой стриктур уретры в рамках доступных в нашей стране хирургических технологий. К сожалению, лечебных учреждений, где успешно выполняются такие операции меньше, чем хотелось бы.

Подобное состояние дел с лечением СБУ в России привело к тому, что очень большому количеству больных со стриктурами висячего отдела уретры, протяженными и рецидивными стриктурами всех отделов уретры помощь оказывается неадекватно. Бужирование уретры и внутренняя оптическая уретротомия используются в тех случаях, когда они согласно международным стандартам противопоказаны и скорее принесут вред, чем пользу, усугубляя и без того тяжелую ситуацию. Практически не лечатся в России стриктуры передней уретры, вызванные склеротическим лихеном, когда в ряде случаев помочь может только частичная замена пораженной этим заболеванием уретры здоровыми тканями (чаще всего слизистая оболочка щеки). Эффективное лечение стриктур ладьевидной ямки и висячего отдела передней уретры, стриктур уретры любой локализации протяженностью более 3,0 см, а также сложных и рецидивных случаев СБУ в нашей стране возможно лишь в единичных высокоспециализированных центрах, сотрудникам которых удалось поучиться технике и методике выполнения соответствующих операций у зарубежных коллег. Одним из таких центров является центр пластической и реконструктивной хирургии мужских половых органов клиники Андрос.